CPT no Plano de Saúde: O que Muda com Doença Preexistente
A cobertura parcial temporária por até 24 meses, a declaração de saúde, o agravo como alternativa e os casos em que a regra não se aplica.
O que É CPT no Plano de Saúde
Você tem uma doença conhecida, como diabetes ou hipertensão, e quer contratar um plano. A primeira dúvida costuma ser se o plano aceita essa condição. Em regra, aceita, mas pode aplicar a cobertura parcial temporária, que o mercado chama de CPT.
A CPT suspende, por um período ininterrupto de até 24 meses contado a partir da contratação, a cobertura de três grupos de procedimentos: os de alta complexidade (PAC), os que usam leitos de alta tecnologia, como UTI e CTI, e as cirurgias. A suspensão vale só para a doença ou lesão declarada, e nunca para o restante do plano, segundo a ANS.
Isso tem uma consequência prática. Uma consulta de rotina, um exame simples ou uma internação por outra causa continuam cobertos. A CPT pesa quando a condição que você já tinha exige um dos procedimentos suspensos. Por isso, a pergunta útil não é "o plano aceita minha doença?", e sim "o que fica suspenso por causa dela, e por quanto tempo?".
A CPT não é carência. A carência é o tempo de espera para qualquer cobertura, e vale para todo mundo. A CPT é uma restrição específica, para uma doença específica, com teto de 24 meses. Para as carências em geral, o guia de carência do plano de saúde explica prazos e exceções.
Doença Preexistente e Lesão Preexistente
A ANS separa dois casos. Doença preexistente é aquela que você já sabe que tem, com diagnóstico conhecido, no momento da contratação. Lesão preexistente inclui também próteses, pinos, marcapasso e outros materiais implantados no corpo nessa data. As duas precisam ser declaradas, e a regra da CPT vale para ambas.
Se você tem dúvida se uma condição entra na declaração, a melhor saída é perguntar à operadora por escrito, antes de assinar. A resposta por escrito vale mais que uma explicação verbal no momento de usar o plano. Na Planos BH, a orientação é a mesma: a resposta vale quando está escrita.
Declaração de Saúde: O que Preencher
Na contratação, você preenche a declaração de saúde, com as doenças e lesões que sabe que tem. A ANS manda que ela seja preenchida no momento da contratação. Se quiser ajuda, você pode pedir a entrevista qualificada, em que um médico orienta o preenchimento. Quando o profissional é credenciado à operadora, a entrevista é sem custo para você.
CPT ou Agravo: As Duas Alternativas
A operadora não é obrigada a oferecer cobertura total para a doença declarada. Se não oferecer, precisa oferecer a CPT, e pode oferecer o agravo como alternativa. O agravo é um acréscimo na mensalidade. Em troca, você passa a ter cobertura total da doença declarada depois das carências do contrato, nas condições negociadas com a operadora.
- Cobertura parcial temporária
- Quando
- Suspensão por até 24 meses, a partir da contratação
- Alternativa
- A operadora precisa oferecer a CPT quando não dá cobertura total; o agravo é a outra opção
- Agravo
- Quando
- Cobertura total da doença depois das carências do contrato
- Mensalidade
- Acréscimo temporário
Como decidir? Compare o tratamento previsto com o prazo da CPT e com o acréscimo do agravo, sempre por escrito. Se a operadora não oferece agravo, a CPT é a regra. A conta muda de pessoa para pessoa, e a proposta é o documento que vale. Na Planos BH, essa comparação é feita operadora por operadora, com a proposta na mão.
Quando a CPT Não se Aplica
Há casos em que a ANS impede a CPT e o agravo. Em todos eles, a operadora não pode alegar omissão de doença preexistente.
Empresarial com 30 Vidas ou Mais
Pedido de ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou do vínculo com a empresa.
Recém-Nascido
Filho natural ou adotivo incluído em até 30 dias do nascimento ou da adoção, em plano com obstetrícia.
Criança com Menos de 12 Anos
Incluída em até 30 dias da guarda, tutela, adoção ou reconhecimento de paternidade, em qualquer tipo de plano.
Se Você Omitiu uma Doença: O Comunicado e o Prazo de 10 Dias
Suponha que você declarou não ter doença nenhuma, e nos primeiros 24 meses a operadora pediu exames ou procedimentos ligados a alguma condição. Ela pode suspeitar de doença preexistente não declarada. Nesse caso, deve enviar um comunicado oferecendo a CPT para aquela doença. Você tem 10 dias a partir do recebimento para responder.
Se você recusar a CPT ou não responder, a operadora pode pedir à ANS a abertura de processo administrativo, para julgar a alegação de omissão. Cabe a ela provar que você já sabia da doença. Até a ANS encerrar o processo, a operadora não pode negar a cobertura assistencial, nem suspender ou rescindir o contrato, sob qualquer alegação. A Lei 9.656/1998, no artigo 11, já coloca a prova nas mãos da operadora depois de 24 meses de contrato. Por isso, a Planos BH orienta quem contrata a declarar tudo na contratação, mesmo quando a condição parece pequena.
CPT e Portabilidade de Carências
Se você já tem plano e quer trocar, a CPT acompanha a sua história. Na primeira portabilidade, quem cumpriu CPT precisa de 3 anos de permanência no plano atual, e não de 2 (RN 438/2018, art. 3º, III, a). Se a CPT ainda estiver em curso, a norma prevê, nas hipóteses do artigo 8º, que o tempo restante seja cumprido no plano de destino (art. 8º, §4º).
Na portabilidade, a declaração de saúde não é pedida, exceto para coberturas que o plano atual não tinha (art. 21). Para entender a troca passo a passo, leia o guia de portabilidade de carências do plano de saúde.
Como Comparar Planos com Doença Declarada
Quando há uma doença declarada, a comparação precisa ser mais detalhada que a de preço. Estes são os quatro passos que ajudam a decidir:
Liste o que Pode Ser Preciso
Escreva os procedimentos que podem ser necessários nos próximos 24 meses, ligados à doença declarada.
Veja se a CPT Atinge
Confira se o procedimento é de alta complexidade, usa leito de alta tecnologia ou é cirúrgico. Se não for, a CPT não o suspende.
Compare com o Agravo
Pergunte se a operadora oferece agravo, quanto ele acrescenta à mensalidade e a partir de quando a cobertura fica total.
Peça Tudo por Escrito
A proposta precisa registrar a CPT, o agravo, se houver, e a declaração que você assinou.
A Planos BH, corretora de planos de saúde em BH, pode comparar as operadoras que atendem o seu perfil, com a regra de CPT e de agravo de cada uma. A corretora é remunerada pela operadora, e o cliente paga só a mensalidade do plano escolhido. Para começar, a página de plano de saúde individual em BH reúne as operadoras que atendem pessoa física.
Se a Operadora Negar Cobertura
Peça a negativa por escrito, com o motivo. Se ela se apoiar na CPT, confira duas coisas: se o procedimento está entre os suspensos e se a doença negada é exatamente a que você declarou. Se houver divergência, o caminho é o mesmo de qualquer reclamação de plano: registre o caso na operadora e anote o protocolo, depois procure a ANS pelos canais de atendimento da ANS, como o Disque ANS, 0800 701 9656, de segunda a sexta-feira, das 8h às 20h.
Em Belo Horizonte, o Procon de Belo Horizonte também recebe a reclamação, pelo Procon On-line da Prefeitura. Leve a declaração de saúde, o contrato, a carteirinha e a negativa por escrito.
Corretora de planos de saúde de Belo Horizonte desde 2017. Cada artigo é conferido com a lei, as normas da ANS e os sites oficiais das operadoras antes de publicar, e revisado a cada 6 meses ou quando a regra muda. Como checamos as informações.
