Carência do Plano de Saúde: Prazos, Regras e Como Reduzir
O que a lei permite cobrar, quando a carência não existe, o que muda com doença preexistente e como trocar de plano sem recomeçar os prazos.
O que É Carência no Plano de Saúde
Você assinou o plano, pagou o primeiro boleto e precisa marcar um exame. Pode? Depende da carência. No atendimento da Planos BH, essa é uma das primeiras dúvidas de quem contrata, e a resposta começa pela definição. Carência é o período em que você já paga o plano de saúde, mas ainda não pode usar uma determinada cobertura. Ela conta a partir da data de início do contrato, que aparece na proposta assinada, e não da data do primeiro boleto pago. Cada tipo de atendimento tem o seu prazo: a consulta pode liberar antes da internação, e a internação antes do parto.
A ANS explica o motivo da regra. O plano de saúde funciona num sistema mutualista: muitas pessoas pagam para que algumas usem em determinado mês. Sem carência, alguém poderia contratar o plano só depois de saber que vai precisar de uma cirurgia, usar e cancelar. A carência protege o grupo inteiro contra essa contratação já com o problema instalado, e é por isso que ela existe em quase todo plano novo.
Duas observações antes de seguir. Primeiro, as regras deste guia valem para contratos assinados a partir de janeiro de 1999; nos planos antigos, não adaptados à lei, vale o que está escrito em cada contrato. Segundo, carência não é a mesma coisa que cobertura: se o procedimento não está no rol da ANS nem no contrato, ele não passa a ser coberto quando a carência acaba. Carência é sobre quando você pode usar, não sobre o que está coberto.
Quem está escolhendo o primeiro plano costuma olhar só o preço da mensalidade. A carência pesa tanto quanto: um plano mais barato que exige 180 dias para tudo pode sair mais caro, na prática, do que outro um pouco mais caro que libera consultas e exames simples em 30 dias. Esse é um dos pontos que a Planos BH compara quando monta uma cotação de planos de saúde em BH. Se é o seu primeiro contrato, vale ler antes como funciona o plano de saúde.
Os Prazos Máximos de Carência pela Lei
Antes de olhar a proposta de qualquer operadora, vale saber até onde ela pode ir. O artigo 12, inciso V, da Lei 9.656/1998, a lei dos planos de saúde, define o teto de cada carência. A operadora não pode exigir mais do que isso, em nenhum tipo de plano regulamentado:
- 24 h
Urgência e Emergência
Prazo máximo para a cobertura de casos de urgência e emergência, contado do início do contrato.
- 180 dias
Demais Casos
Consultas, exames, terapias, internações e cirurgias eletivas: o teto é de 180 dias.
- 300 dias
Parto a Termo
Só o parto a termo. Parto prematuro e complicações da gestação seguem a regra de urgência.
- 24 meses
CPT em Doença Preexistente
Não é carência, mas funciona parecido: até 24 meses para alguns procedimentos ligados à doença declarada.
O prazo de 300 dias para o parto merece uma leitura cuidadosa. A ANS esclarece que ele vale para o parto a termo e não para partos prematuros nem para os decorrentes de complicações no processo gestacional. Esses casos são tratados como urgência ou emergência. Por isso, quem descobre a gravidez depois de contratar o plano não fica sem nenhuma proteção durante a gestação: as consultas de pré-natal seguem o prazo dos "demais casos", e as complicações seguem o de urgência.
Os 180 dias também têm um detalhe que costuma passar despercebido: é um teto único para tudo o que não é urgência nem parto. A lei não separa consulta de cirurgia. Quem separa, quando quer, é a operadora, que pode criar prazos escalonados menores, como você vê na próxima seção.
A Operadora Pode Cobrar Carência Menor
Aqui está uma boa notícia que pouca gente conhece: os números da lei são máximos. A própria ANS diz que a empresa que vende o plano pode exigir um tempo de carência menor que o previsto na legislação. Na prática, muitas operadoras usam uma tabela escalonada, liberando o que custa menos antes.
Um exemplo real da região: a Unimed Vale do Aço publica carências próprias de 24 horas para urgência e emergência, 30 dias para consultas, 60 dias para exames básicos, 90 dias para exames especiais e fisioterapia, 180 dias para cirurgias ambulatoriais e 300 dias para parto. Os números variam por operadora e por produto, então a regra é sempre a mesma: a carência que vale é a que está na proposta e no contrato do plano que você vai assinar. Na cotação, a Planos BH coloca essa tabela ao lado do preço de cada opção.
- Urgência e emergência
- Teto da lei
- 24 horas
- Exemplo: Unimed Vale do Aço
- 24 horas
- Consultas
- Teto da lei
- 180 dias
- Exemplo: Unimed Vale do Aço
- 30 dias
- Exames básicos
- Teto da lei
- 180 dias
- Exemplo: Unimed Vale do Aço
- 60 dias
- Exames especiais e fisioterapia
- Teto da lei
- 180 dias
- Exemplo: Unimed Vale do Aço
- 90 dias
- Cirurgias ambulatoriais
- Teto da lei
- 180 dias
- Exemplo: Unimed Vale do Aço
- 180 dias
- Parto a termo
- Teto da lei
- 300 dias
- Exemplo: Unimed Vale do Aço
- 300 dias
Algumas operadoras também fazem campanhas de redução de carência por tempo limitado, ou analisam o plano anterior para aproveitar parte do tempo já cumprido mesmo fora das regras da portabilidade. Isso é decisão comercial da operadora, e não direito do consumidor. Só vale se estiver escrito na proposta. Promessa verbal de "carência zerada" não tem valor nenhum na hora de marcar uma cirurgia.
Urgência e Emergência Durante a Carência
E se acontecer algo nos primeiros dias? A Lei 9.656/1998, no artigo 35-C, separa os dois conceitos. Emergência é a situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, declarada pelo médico assistente. Urgência é a resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. A cobertura desses casos começa, no máximo, 24 horas depois do início do contrato.
Isso não quer dizer que todo atendimento de pronto-socorro fica totalmente coberto desde o segundo dia. Enquanto as outras carências estão correndo, a extensão do atendimento de urgência segue as regras da ANS para o tipo de plano (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia) e o que está no contrato. O ponto de atenção mais comum é a internação: se a urgência evolui para uma internação longa e o plano ainda está na carência de internação, a cobertura completa pode não estar garantida. Leia esse trecho do contrato antes de assinar e, se tiver dúvida, pergunte por escrito.
Se você está em carência e precisa de atendimento que o plano ainda não cobre, o SUS continua disponível para todos. Em Belo Horizonte, as UPAs funcionam 24 horas e o SAMU atende pelo 192. A Prefeitura mantém a lista atualizada das unidades na página de urgência e emergência da Prefeitura de Belo Horizonte. Ter plano de saúde não tira o direito de usar o SUS.
Doença Preexistente e Cobertura Parcial Temporária (CPT)
Se você já tem uma doença conhecida, como diabetes ou hipertensão, este é o trecho mais importante do guia. Na contratação de um plano individual, familiar ou empresarial pequeno, você preenche uma declaração de saúde, informando as doenças e lesões de que sabe ser portador. Ela é obrigatória e precisa ser verdadeira: omitir uma doença conhecida pode ser tratado como fraude e levar ao cancelamento do contrato.
Quando você declara uma doença ou lesão preexistente, a operadora pode aplicar a cobertura parcial temporária (CPT). Durante até 24 meses, ficam suspensos os procedimentos de alta complexidade, os leitos de alta tecnologia e as cirurgias relacionados exclusivamente àquela doença. Todo o resto do plano funciona normalmente depois das carências comuns. Ao fim dos 24 meses, a cobertura fica integral, como determina o artigo 11 da lei.
O agravo é a alternativa à CPT: um acréscimo na mensalidade para ter a cobertura completa da doença declarada desde o início, depois das carências normais. Nem toda operadora oferece. Quando oferece, vale fazer a conta: se o tratamento previsto é caro e próximo, o agravo pode compensar; se a doença está controlada, a CPT costuma sair mais em conta. A Planos BH faz essa comparação com você antes da assinatura, operadora por operadora.
Quando o Plano de Saúde Não Tem Carência
Precisa usar o plano logo? Então comece por aqui. Existem situações em que a lei ou a ANS dispensam a carência:
Repare que o empresarial pequeno, com menos de 30 vidas, não está na lista. É o caso do plano de MEI e da maioria das empresas pequenas de BH: nele, a carência e a CPT podem constar do contrato, nos limites da lei. Por isso, um plano de saúde empresarial em BH com 4 ou 5 vidas não é automaticamente "sem carência", mesmo sendo contratado no CNPJ. A redução, nesses casos, depende da operadora. Os casos em que a entrada é mesmo sem carência estão reunidos em plano de saúde sem carência existe?.
No caso do recém-nascido, o detalhe que muda tudo é o prazo de 30 dias. Passou disso, o bebê entra como qualquer novo beneficiário, cumprindo as carências do contrato. Inscreva logo depois do nascimento, mesmo que a certidão ainda esteja em andamento, e pergunte à operadora qual documento ela aceita provisoriamente. As demais regras para incluir filhos estão em plano de saúde para criança.
E o Dependente Incluído Depois?
Quem entra no contrato depois da contratação inicial, como o cônjuge que casou no meio do ano ou o filho que não é mais recém-nascido, em regra cumpre as carências do contrato a partir da própria inclusão. As exceções são as mesmas da lista acima: no empresarial com 30 vidas ou mais, a inclusão em até 30 dias do vínculo com a empresa dispensa a carência; no recém-nascido, a inscrição em até 30 dias do nascimento ou da adoção. Planejar as inclusões junto com a contratação costuma evitar esse recomeço. Na dúvida, vale perguntar à operadora, antes de assinar, como ela trata a inclusão de dependente fora desses prazos, porque algumas aplicam carências menores a quem entra no mesmo contrato do titular.
Portabilidade de Carências: Trocar sem Recomeçar
Já tem plano e quer trocar sem voltar à estaca zero? A portabilidade de carências permite mudar de plano, na mesma operadora ou em outra, sem cumprir novas carências nem nova CPT, desde que você atenda às regras da RN 438/2018. É o caminho para quem está insatisfeito com o plano atual, mas não pode ficar meses descoberto.
Tempo no Plano
Na primeira portabilidade, 2 anos no plano atual (3 se cumpriu CPT). Nas seguintes, 1 ano.
Em Dia
O plano de origem precisa estar ativo e com as mensalidades pagas.
Faixa de Preço
No Guia ANS, o plano de destino precisa estar em faixa de preço igual ou inferior à do atual.
Pedido
Você faz o pedido na operadora de destino, com o relatório de compatibilidade e os comprovantes.
Na portabilidade seguinte, o prazo mínimo sobe para 2 anos se você tiver ido para um plano com coberturas que o anterior não tinha. E a regra de faixa de preço não se aplica quando o plano de origem tem preço pós-estabelecido, o que é raro em plano de pessoa física.
A portabilidade vale para planos individuais, familiares e coletivos, contratados a partir de 1999 ou adaptados à lei. Ela merece um guia próprio, com o passo a passo no Guia ANS, que será publicado neste blog em portabilidade de carências do plano de saúde.
Carência por Tipo de Plano
A forma de contratação muda bastante o que você vai cumprir de carência. A tabela resume a regra geral de cada modalidade que a Planos BH cota em BH:
- Individual e familiar
- Carência
- Até os tetos da lei; a operadora pode reduzir
- CPT em doença preexistente
- Sim, até 24 meses
- MEI e empresarial até 29 vidas
- Carência
- Pode haver, se estiver no contrato
- CPT em doença preexistente
- Pode haver
- Empresarial com 30 vidas ou mais
- Carência
- Não há, com ingresso em até 30 dias
- CPT em doença preexistente
- Não há, com ingresso em até 30 dias
- Coletivo por adesão
- Carência
- Não há, com ingresso em até 30 dias da celebração do contrato; depois, pode haver
- CPT em doença preexistente
- Pode haver para quem entra depois
- Odontológico
- Carência
- Até 24 horas (urgência) e 180 dias (demais)
- CPT em doença preexistente
- Não se aplica
Para quem tem mais de 59 anos, a carência segue as mesmas regras, e a idade não pode ser motivo para recusa. O que muda é o preço e a oferta de operadoras, assunto da página de plano de saúde para idosos em BH.
Carência no Plano Odontológico
O plano exclusivamente odontológico segue os mesmos tetos de carência do artigo 12 da lei: 24 horas para urgência e emergência e 180 dias para os demais procedimentos. Não existe o prazo de 300 dias, porque não há parto, e não existe CPT.
Na prática, o mercado odontológico é o lugar onde mais se vê o anúncio de "carência zero". Em muitos produtos, procedimentos simples, como consulta, limpeza e radiografias, são liberados em 24 horas, e só os tratamentos maiores têm prazo. Em outros, a carência some quando o pagamento é anual ou quando o contrato é empresarial. O que é verdade e o que é promessa está no artigo plano odontológico sem carência.
Como Reduzir a Carência na Prática
Não existe atalho que a operadora seja obrigada a aceitar fora das regras acima, mas existem caminhos legítimos que, juntos, cobrem a maior parte dos casos:
Use a Portabilidade
Se você já tem plano há 2 anos, compare antes de cancelar.
Veja o Empresarial
Com 30 vidas ou mais e ingresso em 30 dias, não há carência.
Compare as Tabelas
Operadoras diferentes têm carências escalonadas diferentes.
Peça por Escrito
Redução promocional só vale se estiver na proposta.
Planeje o Parto
Grávida ou planejando? Os 300 dias contam desde o contrato.
A comparação entre operadoras é onde uma corretora mais ajuda. Na cotação, a Planos BH coloca lado a lado o preço e a tabela de carências de cada operadora que atende o seu perfil, e confere se há campanha de redução vigente. A consulta é sem custo para você: a corretora é remunerada pela operadora que você escolher.
Erros Comuns com Carência
Estes são os erros que a equipe da Planos BH mais vê em quem chega de outro plano ou contrata pela primeira vez:
Um quinto erro é tratar atraso de mensalidade como algo sem consequência. No plano individual, o atraso longo pode levar ao cancelamento, e quem perde o plano volta a cumprir carência num contrato novo. Mantenha o pagamento em débito automático se puder.
Se o Plano Negar Atendimento por Carência
Se você recebeu uma negativa e acha que a carência já foi cumprida, ou que o caso é de urgência ou emergência, peça a negativa por escrito. A operadora é obrigada a informar o motivo. Com o documento em mãos, o caminho é este:
- Abra uma reclamação no canal de atendimento da operadora e anote o protocolo.
- Sem solução, registre a reclamação na ANS, pelo site ou pelo Disque ANS (0800 701 9656). A ANS notifica a operadora e cobra uma resposta.
- Em Belo Horizonte, o consumidor também pode procurar o Procon de Belo Horizonte, que atende por canal on-line.
Para quem ainda não contratou, a melhor prevenção é ler a tabela de carências da proposta antes de assinar e tirar as dúvidas por escrito. É o que a Planos BH faz com cada cliente na cotação de plano de saúde: você recebe as opções pelo WhatsApp, com a carência de cada uma explicada, e decide sem pressa.
Corretora de planos de saúde de Belo Horizonte desde 2017. Cada artigo é conferido com a lei, as normas da ANS e os sites oficiais das operadoras antes de publicar, e revisado a cada 6 meses ou quando a regra muda. Como checamos as informações.
