Reembolso do Plano de Saúde
O que é o reembolso, quando o contrato tem essa regra, o prazo de 30 dias para a operadora pagar, como é calculado o valor e quais documentos levar.
O que É o Reembolso no Plano de Saúde
Você precisa de um exame, procura um laboratório que não faz parte da rede do seu plano e paga do próprio bolso. Depois, pede à operadora que devolva o valor. Esse é o reembolso. Ele não é um desconto nem um benefício automático: é a forma de pagamento que o contrato prevê para aquele tipo de atendimento.
Na lei, o plano com acesso a profissionais livremente escolhidos é pago mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador. O tema vem da lei dos planos de saúde, que organiza o que a operadora deve pagar e em que condições. Já o reembolso em si é detalhado nas regras da ANS, que definem prazo, valor e documentos.
Quando o direito ao reembolso aparece, ele costuma se encaixar em um destes casos. A ANS organiza as situações desta forma:
Reembolso Não Existe em Todo Plano
O reembolso é uma previsão do contrato, e não uma regra que vale para todo plano. Há planos com livre escolha, em que você pode procurar o prestador que quiser e pedir a devolução. Há outros que só funcionam com a rede credenciada, e aí o reembolso não aparece no contrato.
A ANS trata o assunto com uma exceção importante: mesmo sem previsão contratual, o direito pode existir quando não há profissional ou local disponível na cidade, ou em caso de urgência ou emergência. Nessas situações, a conta é paga pela operadora, e não pelo seu bolso. Por isso, a leitura do contrato é o primeiro passo.
- 1
Leia o Contrato
Procure as palavras reembolso e livre escolha. Se elas não estão lá, o plano não tem essa regra.
- 2
Avise a Operadora
A ANS orienta a entrar em contato com a operadora antes de procurar atendimento particular.
- 3
Guarde o Comprovante
Nota fiscal e recibo do prestador são as provas do pagamento.
- 4
Peça o Reembolso
O pedido é feito pelo beneficiário ou por quem tem representação legal, e o prazo começa nele.
O Prazo de 30 Dias para a Operadora Pagar
Esse é o ponto que mais interessa a quem pagou a conta. Pela regra geral da ANS, a operadora tem até 30 dias para pagar o reembolso integral, incluindo o transporte, contados da data em que você fez a solicitação. A regra está na Resolução Normativa ANS nº 566/2022, que substituiu a RN 259/2011 e vale desde 1º de fevereiro de 2023.
O prazo muda um pouco conforme o tipo de atendimento. Quando o caso é urgência ou emergência fora da rede, a contagem é em dias úteis e começa na entrega da documentação. A tabela resume as três situações, conforme a página oficial da ANS.
| Situação | Prazo | Contagem |
|---|---|---|
| Regra geral (falha na garantia de atendimento) | Até 30 dias | Da data da solicitação do reembolso |
| Livre escolha de prestador | Até 30 dias | Da data da solicitação do reembolso |
| Urgência ou emergência fora da rede | Até 30 dias úteis | Da entrega da documentação |
Por isso, vale anotar a data do pedido e a data em que a documentação chegou à operadora. Se o pagamento não sair no prazo, a data anotada é o ponto de partida para a reclamação, e a seção sobre negativa e atraso explica os passos.
Quanto a Operadora Paga
Na livre escolha, o reembolso vai até o limite previsto no contrato. A ANS diz que esse valor não pode ser menor do que o que a operadora paga na própria rede credenciada, e que não pode haver valor diferente por prestador. A tabela usada no cálculo deve estar em local de fácil acesso para o beneficiário.
E se o contrato não traz tabela de valores? Nesse caso, a regra é outra: a operadora deve reembolsar o valor integral que você gastou. Os dois cenários estão lado a lado na galeria abaixo.
- Com tabela no contrato
- Valor pago
- Até o limite da tabela contratada
- Na rede
- Não pode ser menor que o valor pago na rede credenciada
- Sem tabela no contrato
- Valor pago
- Valor integral gasto por você
- Transporte
- Entra no reembolso, quando houver
Há um ponto que costuma gerar surpresa: o reembolso vai até o limite da tabela. O que passar desse limite não é coberto pelo reembolso. Antes do atendimento, confira a tabela do seu contrato, porque é ela que define a conta final.
Documentos para Pedir o Reembolso
A ANS não fixa uma lista única de documentos. A regra é que vale qualquer documento que comprove o pagamento efetivo do serviço, e o contrato precisa dizer qual documento a operadora exige. Por isso, a primeira leitura é a do contrato, e não a memória de quem fez a compra.
Quando a operadora recusa um recibo ou pede um documento que o contrato não prevê, o caso vai para a reclamação. Guarde cópias de tudo e anote o nome de quem pediu cada item.
Reembolso e Imposto de Renda
Quem declara o Imposto de Renda costuma perguntar como registrar o reembolso. A regra da Receita Federal começa pelas mensalidades: o que você paga ao plano de saúde pode ser deduzido, sem limite de valor. O reembolso entra por outro caminho, porque despesa médica que foi ressarcida não pode ser deduzida.
Se o reembolso for parcial, você deduz só a diferença entre o gasto e o valor recebido. E há um caso que pede atenção: se a despesa foi deduzida em um ano e o reembolso veio em outro, o valor recebido é rendimento tributável no ano em que chegou. Por isso, a conferência do caso concreto vale a consulta com um contador.
Se a Operadora Negar ou Atrasar
Quando a operadora nega o reembolso ou ultrapassa o prazo, o primeiro passo é o mesmo de qualquer problema com o plano: procure a operadora, peça o número de protocolo e guarde a resposta por escrito. Sem solução, a demanda pode ir para a ANS, e o passo a passo está no texto sobre como reclamar do plano de saúde na ANS.
Para orientação local sobre cobrança indevida ou relação de consumo, o Procon de Belo Horizonte recebe reclamações sobre plano de saúde. Ele atua junto com a ANS, e não substitui a agência quando o problema é do plano.
Como a Planos BH Ajuda a Conferir Antes de Contratar
A Planos BH é uma corretora de planos de saúde e odontológicos em Belo Horizonte e região, 100% online, desde 2017. Ela não é operadora, e o reembolso é uma regra do contrato da operadora. O que a corretora faz é ajudar você a escolher antes da assinatura.
Na cotação, a equipe orienta sobre rede, carência e preço. Vale perguntar, antes de assinar, se o contrato tem livre escolha, porque essa diferença muda o que sai do seu bolso quando você precisa de atendimento fora da rede. A cotação é sem custo, e a corretora é remunerada pela operadora: você paga só a mensalidade do plano.
Para começar, a cotação leva o pedido ao WhatsApp, e a equipe retorna com as opções. Quem quer comparar por modalidade pode começar pelo plano de saúde individual, e a tabela de preços mostra o que muda o valor. A corretora de planos de saúde em BH reúne o restante.
Corretora de planos de saúde de Belo Horizonte desde 2017. Cada artigo é conferido com a lei, as normas da ANS e os sites oficiais das operadoras antes de publicar, e revisado a cada 6 meses ou quando a regra muda. Como checamos as informações.
